No momento em que um doente recebe o diagnóstico de cancro do pulmão, tudo muda. A prioridade passa, naturalmente, a ser o estadiamento, a caracterização molecular, a definição da estratégia terapêutica e a discussão do prognóstico. Médicos, doentes e famílias concentram-se na doença que ameaça a vida, como não poderia deixar de ser. Mas existe um risco silencioso neste processo: o de deixarmos que o cancro passe a explicar tudo. 

A fadiga é do tumor ou dos tratamentos. O sono fragmentado e os despertares noturnos são consequência da ansiedade. As dificuldades de concentração e a sonolência são atribuídas ao impacto físico e emocional da doença. Muitas vezes será verdade. Outras vezes, talvez não seja toda a verdade.

O doente com cancro do pulmão continua a ser uma pessoa que pode ter outras doenças, outras necessidades e outros fatores de risco. O diagnóstico oncológico não faz desaparecer a DPOC, a necessidade de controlar os fatores de risco cardiovascular ou uma eventual síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS). No entanto, perante uma doença desta magnitude, é compreensível que outras condições, ou mesmo a sua suspeita, possam passar para segundo plano.

A SAOS é um bom exemplo desta realidade. É uma doença frequente e potencialmente tratável mas ainda subdiagnosticada. Além disso, vários dos seus sintomas como fadiga, sonolência diurna, dificuldade de concentração ou sono não reparador, podem sobrepor-se aos sintomas da doença oncológica ou aos efeitos dos seus tratamentos. Reconhecer esta sobreposição não significa procurar sistematicamente mais um diagnóstico, mas manter aberta a possibilidade de existir uma causa adicional, potencialmente modificável, para sintomas com impacto significativo na qualidade de vida.

Nos últimos anos, tem sido estudada uma possível relação entre SAOS e cancro, nomeadamente através dos efeitos da hipóxia intermitente, do stress oxidativo, da inflamação e de alterações da resposta imunitária sobre o microambiente tumoral. Alguns estudos observacionais sugerem ainda que a hipoxemia noturna poderá associar-se a piores outcomes oncológicos. No entanto, a evidência permanece heterogénea e insuficiente para estabelecer uma relação causal ou para afirmar que o tratamento da SAOS modifica o prognóstico do cancro do pulmão. Mas talvez nem seja necessário demonstrar essa relação para que a SAOS mereça a nossa atenção. Perante sintomas compatíveis, identificar e tratar uma doença coexistente pode contribuir para melhorar o sono, a sintomatologia e a qualidade de vida de um doente que enfrenta já uma doença particularmente exigente.

E este olhar pode fazer-se também no sentido inverso. Nas consultas de Medicina do Sono observamos diariamente pessoas em faixas etárias de maior risco para cancro do pulmão, muitas delas fumadoras e ex-fumadoras com carga tabágica significativa. Uma consulta motivada por suspeita ou acompanhamento de SAOS pode, por isso, constituir também uma oportunidade para pensar na prevenção e no diagnóstico precoce do cancro do pulmão. 

Perguntar pelos hábitos tabágicos não deve servir apenas para completar os antecedentes pessoais. Para quem ainda fuma, cada contacto com os cuidados de saúde representa uma oportunidade para promover a cessação tabágica, uma das intervenções mais importantes na prevenção do cancro do pulmão. Nos fumadores e ex-fumadores, conhecer a carga tabágica e estar atento a sinais ou sintomas suspeitos permite também avaliar melhor o risco e orientar a investigação quando necessário.

Há ainda uma oportunidade particularmente relevante: identificar, entre os doentes observados por SAOS, aqueles que cumprem critérios para rastreio do cancro do pulmão com tomografia computorizada de baixa dose. A consulta de Medicina do Sono pode, assim, ser também um ponto de contacto privilegiado para reconhecer candidatos a uma intervenção capaz de permitir o diagnóstico da doença numa fase mais precoce.

Talvez seja esta a ligação mais imediata entre SAOS e cancro do pulmão. Não necessariamente uma relação de causa e efeito, mas uma relação de oportunidades clínicas nos dois sentidos. Perante o doente com cancro do pulmão, não devemos atribuir automaticamente todos os sintomas ao tumor ou aos seus tratamentos, mantendo atenção a outras condições tratáveis, entre as quais a SAOS. Perante o doente com SAOS, devemos aproveitar a oportunidade para intervir sobre o tabagismo, reconhecer sinais de alarme e identificar quem poderá beneficiar de rastreio do cancro do pulmão.

Nos últimos anos, a Medicina tornou-se extraordinariamente diferenciada. No cancro do pulmão, discutimos biomarcadores, terapêuticas-alvo, imunoterapia e estratégias cada vez mais personalizadas. Na Medicina do Sono, também caracterizamos os nossos doentes com crescente precisão. Esta diferenciação trouxe enormes benefícios, mas não deve estreitar o nosso campo de visão.

No Dia Mundial do Cancro do Pulmão, vale a pena recordar que tratar cada vez melhor esta doença não significa olhar apenas para ela. Significa também reconhecer as outras condições que acompanham quem vive com esse diagnóstico e aproveitar os diferentes contactos com os cuidados de saúde para prevenir, diagnosticar mais cedo e tratar melhor.

Porque, no final, a Medicina mais personalizada talvez comece precisamente aí: quando continuámos a ver a pessoa, enquanto tratamos a doença.

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Há uma cena que se repete em quase todas as consultas de sono: o doente descreve os sintomas com um desprendimento que intriga mais do que tranquiliza. Ressona, sim, há anos. Acorda cansado, quase sempre. Tem dores de cabeça pela manhã, alguma irritabilidade, uma concentração que já não é a que era. E depois, quase como nota de rodapé, por vezes acrescenta que adormece com facilidade sempre que o corpo pára, seja num semáforo, numa sala de espera, ao volante, numa fila de trânsito parada há mais de um minuto. É esta última frase, que devia soar como alarme e, mesmo assim, ainda não temos como país a resposta atempada a este problema. É preciso ser claro: isto é um problema de saúde pública. 

A sonolência diurna excessiva tem esta particularidade: instala-se devagar, ao longo de anos, e vai sendo absorvida no vocabulário da normalidade: “é a idade”, “é o trabalho”, “sempre fui assim”. Não há um dia em que o doente decida ignorá-la; há, antes, uma lenta habituação a um estado que deixou de ser repouso reparador e passou a ser uma vigília permanentemente incompleta. Ao contrário da intoxicação alcoólica, que se instala em minutos e se reconhece com alguma clareza subjectiva, a sonolência patológica corrói a vigilância sem que o próprio se aperceba dessa erosão. 

É sobretudo na apneia obstrutiva do sono que encontro esta história a repetir-se. É uma doença comum, estima-se que afete uma proporção significativa da população adulta, e ainda assim marcadamente subdiagnosticada, talvez porque os seus sintomas noturnos (ressonar, engasgar-se, pausas respiratórias que o próprio doente raramente testemunha) parecem pertencer a um registo doméstico, quase trivial, distante da gravidade que na verdade comportam. Mas a apneia não fica confinada ao quarto. A cada pausa respiratória, o cérebro é forçado a um micro-despertar que fragmenta a arquitectura do sono, impedindo-o de cumprir as suas fases mais profundas e reparadoras. Este processo repete-se, silenciosamente, dezenas ou centenas de vezes por noite, e o preço paga-se de dia: na sonolência, na irritabilidade, na perda de concentração e, em última instância, na estrada. 

Ao volante, isso traduz-se em travagens mais tardias, correções de trajetória mais lentas, perda da noção real de velocidade e, no limiar mais grave, o encerrar involuntário das pálpebras por um ou dois segundos, tempo suficiente para percorrer, a cem quilómetros por hora, a distância de um prédio inteiro sem qualquer controlo sobre o veículo.

Há aqui um paradoxo cultural que vale a pena assinalar: ninguém elogia quem bebe e insiste em conduzir, mas há quase uma admiração por quem resiste ao sono para “aguentar mais uns quilómetros”. Devia ser lido com a mesma clareza com que lemos a condução sob álcool – como um risco mal calculado. As estratégias habituais de compensação (abrir a janela, subir o volume do rádio, mais um café) não corrigem o défice de vigilância, apenas o adiam. 

Para muitas destas pessoas, a origem é uma doença com nome e tratamento. A apneia obstrutiva do sono diagnostica-se com relativa simplicidade, por vezes com um simples estudo do sono domiciliário, e trata-se com efi cácia bem estabelecida, especialmente com aparelhos com pressão positiva nas vias aéreas, perda de peso, e também dispositivos de avanço mandibular ou, nalguns casos, uma cirurgia. 

O benefício não se limita a devolver ao doente um sono mais profundo: estende-se ao sistema cardiovascular, à função cognitiva e, de forma menos directa mas não menos real, a todos os que partilham a estrada com alguém que, sem o saber, há muito deixou de estar verdadeiramente acordado ao volante.

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A esclerose lateral amiotrófica é uma doença neuromuscular grave associada a perda de neurónios motores no córtex motor, tronco cerebral e medula espinhal que condiciona um declínio funcional motor que se pode manifestar por falta de força, rigidez e atrofia muscular. As alterações cognitivas podem estar presentes em cerca de 50% dos doentes.

Como consequência desta doença os doentes podem ter manifestações muito diversas, tais como fraqueza muscular a diferentes níveis, cãibras, espasticidade, dor muscular/articular, sialorreia, espessamento das secreções, tosse ineficaz, insuficiência respiratória, disfagia, desnutrição, labilidade emocional, ansiedade, fadiga e numa fase avançada poderão mesmo chegar a uma situação de “locked in”. A sua etiologia é, na maioria dos casos desconhecida, existindo, no entanto, algumas variantes familiares com mutações associadas.

No que diz respeito a terapêuticas modificadoras de doença, estas atualmente têm uma eficácia limitada. Deste modo o tratamento baseia-se essencialmente no controlo dos diferentes sintomas e adaptação às disfunções adquiridas de forma a manter ao máximo a funcionalidade, a independência e qualidade de vida dos doentes.
Tendo em conta a dependência que a doença gera, os cuidadores são fundamentais e as suas necessidades também devem ser valorizadas.

As indicações de tratamento nacionais e internacionais sugerem utilização de equipas multidisciplinares para fazer face às diferentes e múltiplas repercussões da doença, de uma forma organizada, implicando uma comunicação eficaz.

A equipa multidisciplinar da agora ULS Algarve- Hospital de Faro (na foto) existe desde 31 de janeiro de 2019 e é, atualmente, composta por médicos (fisiatria, pneumologia, paliativos, gastroenterologia) terapeutas (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta da fala), psicóloga, nutricionista, assistente social. A neurologia neste momento avalia os doentes em consulta separada, no entanto enviando os doentes diagnosticados para seguimento pela equipa. Contamos ainda com o apoio de cada vez mais parceiros extra-hospitalares como equipas de paliativos domiciliários e equipas de cuidados continuados das diferentes áreas do distrito, com o objetivo de nos complementarmos no cuidado ao doente.

A consulta multidisciplinar funciona com os diferentes profissionais presentes na mesma sala que avaliam em simultâneo o doente para evitar múltiplas consultas e mais tempo no hospital, tomando-se medidas nas diferentes áreas de atuação de acordo com as necessidades. A avaliação por paliativos, gastroenterologia ou nutrição são requisitadas de acordo com a necessidade. A necessidade de produtos de apoio é satisfeita essencialmente à custa do empréstimo do banco de produtos do hospital, prescrição por parte da fisiatria e, no nosso caso, a Associação Portuguesa de Paralisia Cerebral (APPC), com exceção dos produtos dos cuidados respiratórios domiciliários que são prescritos pela pneumologia. Em caso de necessidade/urgência os doentes podem contactar telefonicamente ou por mail os membros da equipa.

Os doentes mais dependentes, com maior necessidade de cuidados respiratórios ou com mais dificuldade de deslocação podem ser selecionados para consulta multidisciplinar domiciliária, efetuada pela equipa hospitalar, com o objetivo de evitar deslocações de doentes com elevada situação de dependência, tendo em conta o sofrimento para o doente e mesmo para o cuidador.

Enquanto esperamos ansiosamente que surjam terapêuticas modificadores de doença mais eficazes, nomeadamente na área das terapias moleculares, a nossa ambição não pára e estamos a tentar otimizar o nosso trabalho como equipa e na angariação de parceiros que possam colaborar no acompanhamento dos doentes com ELA. Queremos otimizar a avaliação dos doentes que fazemos em consulta, aumentar o número de profissionais envolvidos, melhorar o acesso a produtos de apoio e encontrar soluções mais eficazes e atempadas para suportar os cuidadores na sua sobrecarga diária, tanto no domicílio como através da disponibilização de camas de internamento preparadas para as dificuldades específicas destes doentes.

Testemunho dos doentes e familiares:
-“sempre que estou com a equipa saio a sentir-me melhor”
-“esta equipa é muito disponível, gosto muito deles, são como uma família”
-“depois de estar com o médico, ainda não tinha saído do hospital e já me estavam a ligar para entrega de produtos relacionados com a respiração e a alimentação”

Referências: Kiernan, M. C., et al. (2011). Amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet, 377(9769), 942-955.; Strong, M. J., et al. (2017). Amyotrophic lateral sclerosis-frontotemporal spectrum disorder (ALS-FTSD): Revised consensus criteria. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration, 18(3-4), 153-174; Van Damme p et al. European Academy of Neurology (EAN) guideline on the management of amyotrophic lateral sclerosis in collaboration with European Reference Network for Neuromuscular Diseases (ERN EURO- NMD)Eur J Neurol. 2024;00:e16264

Foto: Centro Hospitalar Universitário do Algarve

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No desporto, a equação do sucesso é frequentemente resumida ao binómio treino-nutrição. Contudo, para Vítor Oliveira Fonseca falta um elemento crucial. Com a autoridade de quem já completou seis provas de Ironman, o médico sublinha que o sono é o terceiro pilar do desporto geral e, no caso específico do triatlo, o quinto, a par da natação, ciclismo, corrida e nutrição.

“Neste momento, o sono é um pilar que cada vez assume maior importância e que, quando não está presente, o tripé fica desequilibrado”, afirma o especialista. Segundo o especialista, a ciência é clara: dormir menos de sete horas diárias de forma consistente duplica o risco de lesão musculoesquelética. Para um atleta de alta competição, onde a precisão é vital, o défice de descanso traduz-se em perda de potência explosiva, pior tempo de reação e uma maior perceção de esforço.

Para otimizar a performance, o especialista recomenda um alvo de sete a nove horas de sono por noite, podendo chegar às dez horas em períodos de carga elevada. O conceito de “banco de horas” é, para o médico, uma estratégia essencial. “Ter um bom banco de horas ajuda a recuperar as horas que eventualmente tenha perdido. Na fase de pré-competição, com a intensidade e o stress, dorme-se menos, mas se levar já uma boa alavancagem no banco de horas, é possível ultrapassar isso”, explica.
Além da quantidade, a higiene do sono exige rotina. O especialista preconiza horários regulares para deitar e acordar, a criação de um ambiente de repouso escuro e fresco, e a gestão rigorosa de estimulantes, como a cafeína e o álcool. Este último, embora possa facilitar o adormecimento, “fragmenta o sono profundo e prejudica a recuperação muscular”.

O cenário agrava-se quando o atleta sofre de síndrome de Apneia obstrutiva do sono (SAOS) não diagnosticada. Nestes casos, a patologia atua como um “travão de mão”, provocando hipoxemia intermitente (queda dos níveis de oxigénio), microdespertares e uma hiperativação do sistema nervoso simpático.

Nesse sentido, o tratamento com CPAP transcende a necessidade médica e torna-se um instrumento de rendimento. Ao estabilizar o sono profundo e a fase REM, o dispositivo “restaura a capacidade regeneradora do sono”, melhora o humor e a clareza mental. O médico destaca ainda benefícios metabólicos: “Tratar a SAOS com CPAP contribui para uma melhor tensão arterial e permite uma proteção contra arritmias. Também vai ter impacto nos mecanismos de leptina e grelina, que ajudam a controlar o peso”, refere, corrigindo a importância do equilíbrio endócrino no atleta.

A adaptação a tecnologias como o CPAP pode ser desafiante, surgindo aqui a importância de cuidados domiciliários especializados, como os prestados pela Gasoxmed. Vítor Oliveira Fonseca salienta que o apoio técnico na escolha da máscara e no ajuste das pressões é determinante para evitar o abandono do tratamento por desconforto ou sensação de sufoco.

Como médico e triatleta, a sua mensagem para os pacientes é pragmática: o sono é o melhor equipamento que um atleta pode ter. “Ninguém vai andar numa bicicleta desalinhada ou correr com uns ténis inadequados. É preciso ter também uma alta performance ao nível da higiene do sono”, conclui, reforçando que tratar um distúrbio respiratório é, na verdade, o suplemento mais eficaz para quem procura a superação desportiva.

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A investigação comparou as respostas de três sistemas de IA (incluindo versões avançadas de ChatGPT e outro modelo concorrente) a um questionário de 10 perguntas sobre gestão clínica da apneia do sono com as respostas de um painel de 100 otorrinolaringologistas especializados em Medicina do sono. Essas respostas foram depois avaliadas por um painel de dez super‑especialistas para medir o grau de concordância com o consenso especializado.

Os resultados mostraram que o consenso dos especialistas alcançou a maior pontuação média de concordância (4,5 ± 0,9), significativamente acima das respostas geradas pelos modelos de IA. Surpreendentemente, a versão mais antiga do ChatGPT obteve desempenho superior em relação às versões mais recentes e refinadas, embora nenhuma das IAs tenha igualado de forma consistente o julgamento clínico humano em cenários complexos.

Segundo os autores, estes dados realçam que, apesar de os sistemas automatizados de IA demonstrarem potencial em tarefas bem definidas ou rotineiras, a integração de múltiplos fatores clínicos e nuances do cuidado ao doente, essenciais na gestão da apneia do sono, continua a exigir julgamento especializado experiente.

Este estudo sublinha a importância de encarar a IA como uma ferramenta auxiliar no diagnóstico e gestão clínica, em vez de substituta do julgamento de especialistas, especialmente em situações que exigem experiência clínica integrada e avaliação de múltiplos parâmetros.

Aceda à investigação completa aqui.

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Segundo a especialista, a complexidade anatómica é um dos fatores mais determinantes na dificuldade do tratamento. “Os doentes mais complexos são os que têm colapso multinível e, hoje em dia, sabemos que são a maioria; cerca de 75% dos casos apresentam este tipo de colapso”, explicou.

Para além da anatomia das vias aéreas superiores, existem ainda outros fatores clínicos que podem condicionar o sucesso terapêutico. Entre os sinais de insucesso do tratamento, Rita Gama aponta situações como falha após cirurgia, ineficácia do dispositivo de avanço mandibular ou dificuldade de adaptação à terapêutica com pressão positiva contínua, considerada uma das abordagens fundamentais no tratamento da doença.

Nesses contextos, a especialista refere que a avaliação detalhada pode ajudar a identificar os mecanismos responsáveis pela falência terapêutica. “Em casos selecionados, podemos ajudar a perceber qual é o mecanismo que está por detrás desta inadaptação”, afirmou.

Apesar de a Otorrinolaringologia atuar apenas num dos mecanismos fisiopatológicos da SAOS, a médica salienta que a especialidade pode ter um papel relevante no diagnóstico e na orientação terapêutica. Um dos instrumentos que mais contribuiu para essa evolução é a endoscopia do sono induzido por fármacos.

De acordo com Rita Gama, este exame tem acrescentado informação importante à prática clínica, permitindo identificar os locais de colapso das vias aéreas durante o sono. “Muitas vezes, o tratamento cirúrgico, quando aceite pelo doente e devidamente indicado, pode ajudar a melhorar a tolerância à pressão positiva ou mesmo resolver a apneia do sono”, concluiu.

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