A exposição ao fumo do tabaco continua a constituir um importante problema de Saúde Pública, apesar dos progressos alcançados nas últimas décadas no controlo do tabagismo. A evidência científica demonstra de forma consistente a associação entre esta exposição e diversas doenças cardiovasculares, respiratórias e oncológicas. O impacto é particularmente relevante nos grupos mais vulneráveis.

É neste contexto que surge um novo estudo do Global Burden of Disease, publicado no The Lancet Public Health, que procurou quantificar a dimensão global deste problema. A análise, realizada em 204 países, avaliou a prevalência da exposição ao fumo passivo e a carga de doença que lhe foi atribuível no período entre 1990 e 2023. Os resultados são particularmente expressivos: em 2023, cerca de 2,71 mil milhões de pessoas estiveram expostas ao fumo passivo, das quais 767 milhões eram crianças. Com base na prevalência da exposição e nos riscos de doença associados ao fumo passivo, os autores estimaram que esta exposição foi responsável por cerca de 1,66 milhões de mortes e por 44,8 milhões de anos de vida saudável perdidos. Este último valor, expresso em DALYs (Disability-Adjusted Life Years), traduz a carga global de doença atribuível ao fumo passivo, combinando os anos de vida perdidos por morte prematura com os anos vividos com doença ou incapacidade.

Enquanto pneumologista, considero particularmente importante que estes números sejam analisados e discutidos. Na prática clínica, a exposição passiva ao fumo do tabaco surge frequentemente como um fator que contribui para a doença respiratória, mas nem sempre é devidamente valorizada nem quantificada. O facto de uma pessoa não fumar não significa necessariamente que não esteja exposta. Muitas pessoas, sobretudo crianças, convivem durante anos com esta exposição de forma involuntária.

Do ponto de vista respiratório, os efeitos da exposição ao fumo do tabaco podem manifestar-se desde os primeiros anos de vida. A inalação passiva de partículas finas e de uma complexa mistura de substâncias tóxicas e irritantes promove inflamação das vias aéreas, stress oxidativo e disfunção do epitélio respiratório, interferindo com os mecanismos locais de defesa pulmonar. Esta exposição pode favorecer a hiperreatividade brônquica e contribuir para o aparecimento ou agravamento de asma brônquica, bem como aumentar a suscetibilidade para infeções respiratórias, nomeadamente através da alteração da função mucociliar e da resposta imunitária local.

Na criança, estas alterações assumem particular relevância, uma vez que ocorrem num período de crescimento e maturação do aparelho respiratório. A exposição repetida ao fumo do tabaco, poderá interferir com o normal desenvolvimento e crescimento pulmonar, condicionando uma menor reserva funcional respiratória ao longo da vida e potencialmente aumentando a vulnerabilidade para doença respiratória futura. O impacto clínico desta exposição é já evidente na população pediátrica: no estudo agora publicado, as infeções respiratórias inferiores constituem uma das principais componentes da carga de doença atribuível ao fumo passivo nas crianças. Não podemos afirmar que a exposição durante a infância irá inevitavelmente traduzir-se em cancro no futuro, mas sabemos que o risco de doença resulta da interação de múltiplos fatores e da acumulação de exposições ao longo da vida. Proteger o pulmão desde os primeiros anos deve, por isso, ser encarado como uma verdadeira estratégia de prevenção.

Outra das minhas grandes preocupações como pneumologista estende-se também à doença oncológica. O fumo resultante da combustão do tabaco contém milhares de substâncias químicas, incluindo numerosas substâncias carcinogénicas. O fumo libertado diretamente pela combustão, apresenta uma composição própria e contém substâncias tóxicas que podem ser inaladas por quem se encontra no mesmo ambiente. A exposição repetida pode desencadear mecanismos de lesão celular que contribuem para a carcinogénese. Neste contexto, o cancro do pulmão constitui naturalmente uma das principais consequências desta exposição.

Um dos resultados que mais chama a atenção neste estudo é o aparente paradoxo entre a redução da prevalência da exposição e a manutenção do número absoluto de pessoas expostas. Entre 1990 e 2023, a prevalência global padronizada por idade diminuiu 22,2%; contudo, o crescimento da população mundial e a evolução desfavorável observada em algumas regiões do globo, nomeadamente no Sudeste asiático e Oceânia, contribuíram para que o número absoluto de pessoas expostas permanecesse praticamente inalterado.

Este dado demonstra que reduzir o número de fumadores não é suficiente. É igualmente necessário reduzir a exposição de quem não fuma. As políticas de ambientes livres de fumo têm sido fundamentais para diminuir a exposição em espaços públicos e locais de trabalho, mas a habitação continua a representar um desafio particular. É neste contexto que as crianças estão mais desprotegidas…

Como pneumologista, considero que esta é também uma área em que a intervenção clínica pode fazer a diferença. Na nossa prática diária, independentemente da especialidade, devemos perguntar não apenas se o doente fuma, mas também se está exposto ao fumo de outras pessoas. Identificar essa exposição, explicar os seus riscos e ajudar as famílias a criar ambientes completamente livres de fumo são intervenções simples, mas importantes. Para quem fuma e vive com crianças, a cessação tabágica é simultaneamente uma intervenção em benefício da própria saúde e uma forma fundamental de proteger os mais novos.

Também no âmbito da prevenção do cancro do pulmão, a estratégia desenvolvida deve ser mais abrangente. Os esforços para melhorar a deteção precoce e os projetos-piloto de rastreio do cancro do pulmão que têm surgido por todo o país, são extremamente importantes, sobretudo nos grupos de maior risco. Mas o rastreio não substitui a prevenção. Detetar mais cedo é fundamental; mas evitar exposições de risco continua a ser ainda melhor.

Na minha perspetiva, o combate ao fumo passivo exige uma abordagem que vai muito além da legislação. É fundamental manter políticas públicas eficazes, uma fiscalização adequada e o investimento na cessação tabágica, mas é igualmente essencial apostar na literacia em saúde. O fumo passivo não deve ser encarado como um simples incómodo ou uma questão de conforto ou tolerância entre fumadores e não fumadores. É uma exposição involuntária a substâncias tóxicas, com consequências reais para a saúde. Os 2,7 mil milhões de pessoas expostas em todo o mundo representam uma dimensão difícil de ignorar, e enquanto médicos, temos também um papel importante nesta mudança de paradigma, ajudando os doentes e as famílias a reconhecer que um ambiente verdadeiramente livre de fumo é uma medida concreta de proteção da saúde.

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A DPOC é uma das doenças respiratórias crónicas mais desafiantes na clínica, mas também das mais gratificantes de tratar. É desafiante porque muitos doentes chegam tarde ao diagnóstico e é difícil manter uma estratégia terapêutica adequada. É especialmente gratificante quando se consegue intervir numa fase precoce, sobretudo num doente que ainda não teve uma exacerbação, controlando os sintomas, preservando a capacidade funcional e evitando que a doença determine, a sua vida.

A DPOC constitui um problema de Saúde Pública que afeta mais de 5% da população mundial, com elevada morbilidade e mortalidade. A sua elevada prevalência acarreta uma utilização significativa de recursos de saúde, como consultas, urgências, internamentos e terapêuticas crónicas. Em Portugal, um estudo epidemiológico realizado na área de Lisboa, integrado no estudo mundial BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), mostrou uma prevalência de 14,2% nos adultos com 40 ou mais anos. A DPOC é atualmente a terceira principal causa de mortalidade respiratória, depois da mortalidade por pneumonias e por outras causas infecciosas.

Os dados dos Médicos-Sentinela mostram a perspetiva dos cuidados primários: em 2014, a incidência foi de 161,5 casos por 100.000 utentes com 35 ou mais anos, aumentando com a idade até 497,0/100.000 a partir dos 75 anos. Em Matosinhos, entre 2013 e 2018 foram identificados 5696 novos casos, com mediana de 68 anos; em 2021, a coorte prevalente incluía 3457 doentes, com mediana de 71 anos. Embora se tratem de coortes diferentes, os resultados revelam uma elevada carga de doença: 59,7% e 76,7% dos doentes tiveram pelo menos uma exacerbação moderada ou grave; as exacerbações graves ocorreram em 36,9% e 49,6%.

O subdiagnóstico: o primeiro obstáculo ao controlo

Na consulta, o subdiagnóstico não é apenas um número. Um doente que não sabe que tem DPOC não deixa de fumar por causa dela, não faz reabilitação respiratória nem compreende a necessidade de terapêutica, porque, para ele, a doença não existe.

A dispneia instala-se devagar e o doente adapta-se: deixa de subir escadas a correr, caminha mais devagar, evita esforços. Atribui tudo à idade ou aos “anos de tabaco”. A capacidade funcional vai-se perdendo sem ser reconhecida como sinal de uma doença progressiva.

A espirometria continua essencial, mas não marca necessariamente o início biológico da doença. Em fumadores sintomáticos com espirometria normal já foram descritos air trapping e alterações das pequenas vias aéreas, associados a pior qualidade de vida e capacidade funcional.

Os dados do estudo CAPTO-COPD reforçam esta leitura: foram encontradas alterações das pequenas vias aéreas em até 58% dos fumadores ou ex-fumadores em risco, mesmo sem cumprirem critérios espirométricos de DPOC, associadas a pior qualidade de vida.

Assim, perante um doente com fatores de risco e sintomas respiratórios persistentes, uma espirometria normal não deve ser encarada como o fim da investigação. A ausência de obstrução espirométrica não significa necessariamente ausência de alterações pulmonares ou de doença clinicamente relevante, devendo os sintomas assumir um papel central na avaliação. Nestes doentes, a persistência de sintomas respiratórios deve motivar uma avaliação clínica cuidada e investigação complementar, procurando identificar alterações que possam não ser evidenciadas pela espirometria, nomeadamente através da pletismografia, da avaliação da DLCO e, quando indicado, da TC torácica. Embora estes achados não devam conduzir ao diagnóstico de DPOC ou implicar automaticamente tratamento farmacológico, devem ser valorizados no contexto clínico do doente. Assim, estes dados reforçam a natureza heterogénea da DPOC e evidenciam que, apesar de indispensável para o diagnóstico, a espirometria não traduz toda a dimensão da doença nem deve ser utilizada isoladamente para desvalorizar sintomas respiratórios clinicamente relevantes.

A TC torácica pode ajudar a preencher esta lacuna. O air trapping em TC expiratória, associado a técnicas quantitativas de análise de imagem, permite identificar doença das pequenas vias aéreas que a avaliação funcional convencional não deteta. Isto importa porque, numa doença como esta, diagnosticar mais cedo pode significar intervir antes de existir uma perda funcional pulmonar mais extensa.

As exacerbações: uma doença que deixa marcas

Se o subdiagnóstico é o problema inicial, as exacerbações são uma consequência grave de uma DPOC mal controlada. Podem significar pior qualidade de vida, menos atividade física e perda de função pulmonar. Uma hospitalização aumenta o risco de novas hospitalizações e associa-se a maior mortalidade.

Em Portugal, os dados da DGS mostram a dimensão do problema. Registaram-se 8493 internamentos por DPOC em 2017, 9775 em 2018 e 9150 em 2019. Durante a pandemia, diminuíram para 5719 em 2020 e 5154 em 2021, recuperando para 6338 em 2022. Mantiveram-se mais de 6000 internamentos num único ano.

Evitar o primeiro internamento, e a repetição de exacerbações graves, deve ser um objetivo central. Isso exige identificar precocemente os doentes de maior risco, otimizar a terapêutica, rever adesão e técnica inalatória, além de cessação tabágica, vacinação, atividade física e reabilitação.

Diagnosticar não chega: é preciso tratar bem

Os dados de Matosinhos levantam outra questão: quase metade dos doentes (49,6%) na coorte incidente não tinha terapêutica inalatória registada; em 2021, ainda eram 24,7%. À luz da GOLD 2026, os doentes do grupo A devem receber broncodilatador consoante a dispneia, podendo ser de curta ou longa duração; quando possível, prefere-se um de longa duração, exceto quando os sintomas são claramente ocasionais. No grupo B, a recomendação inicial é LABA + LAMA. Assim, embora alguns doentes possam ter indicação para terapêutica SOS, a broncodilatação de longa duração é central nos doentes sintomáticos, devendo a decisão ser individualizada.

O doente também faz parte do tratamento

Ter uma prescrição não significa usar corretamente o medicamento. A adesão depende da compreensão da doença e da complexidade do dispositivo. O doente pode não sentir melhoria imediata nem perceber a perda de capacidade funcional. Se não entende a natureza crónica e progressiva da doença, questiona a necessidade de um inalador diário quando “até se sente bem”.

Um inalador não é um comprimido: exige preparar o dispositivo, posicioná-lo, inspirar corretamente e coordenar movimentos. A técnica inalatória nunca deve ser dada como adquirida, pois os erros são frequentes. Prescrever não é tratar: é preciso ensinar, observar e corrigir a técnica, escolhendo o dispositivo de acordo com as capacidades e preferência do doente.

De uma classificação por gravidade para uma medicina personalizada

Dois doentes com o mesmo FEV1 não têm necessariamente a mesma doença. Observam-se, na prática, trajetórias muito diferentes entre doentes com obstrução semelhante: uns com poucos sintomas e sem exacerbações; outros com dispneia intensa, exacerbações frequentes, eosinofilia e internamentos repetidos.

A avaliação deve integrar sintomas, exacerbações, função pulmonar, tabagismo, comorbilidades e eosinófilos. Esta estratificação é particularmente importante quando se pondera o uso de corticosteroides inalados. Em doentes com exacerbações frequentes e perfil inflamatório adequado, a terapêutica tripla (ICS + LABA + LAMA) pode ser indicada.

Estudos como IMPACT, ETHOS, TRINITY e TRIBUTE demonstraram o benefício desta abordagem, nomeadamente na redução das exacerbações, reforçando a importância de selecionar adequadamente os doentes que mais beneficiam desta estratégia.

A personalização avança para terapêuticas biológicas. Os estudos BOREAS e NOTUS mostraram que o dupilumab pode reduzir exacerbações e melhorar a função pulmonar em doentes com bronquite crónica e inflamação eosinofílica. O mepolizumab, estudado em METREX, METREO e MATINEE, surge também como estratégia dirigida a doentes com exacerbações e eosinofilia. Caminha-se para uma DPOC tratada de acordo com o fenótipo.

O desafio está na implementação.

As recomendações existem, mas os dados de Matosinhos mostram a distância entre o que se sabe fazer e o que se faz. É preciso diagnosticar mais cedo, confirmar o diagnóstico, avaliar sintomas e exacerbações, escolher a terapêutica adequada, ensinar a técnica, verificar adesão e identificar quem precisa de terapêutica tripla ou estratégias avançadas.

Esta responsabilidade não pode ficar exclusivamente nos CSP ou no hospital. Os CSP podem identificar pessoas em risco, promover cessação tabágica, vacinação, medidas não farmacológicas e seguimento. A Pneumologia hospitalar deve intervir nos casos complexos, exacerbações frequentes ou doença avançada.

Depois de uma exacerbação grave, a alta deveria permitir rever diagnóstico e terapêutica, confirmar a técnica, avaliar adesão, identificar fatores de risco e definir seguimento.

A DPOC é provavelmente mais frequente do que os registos clínicos sugerem, e o subdiagnóstico é uma realidade documentada no país. Quando diagnosticada, apresenta frequentemente uma elevada carga de exacerbações, com impacto na qualidade de vida e nos recursos de saúde.

O desafio dos próximos anos não será diagnosticar mais DPOC ou prescrever mais inaladores. Será diagnosticar mais cedo, reconhecer melhor a heterogeneidade, escolher a terapêutica certa e garantir que ela é realmente utilizada. Esta passagem do tratamento reativo da exacerbação para a prevenção da trajetória da doença representa uma das maiores oportunidades para melhorar os resultados dos doentes com DPOC em Portugal.

Aceda ao estudo aqui.

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O tratamento do CPPC enfrenta hoje um dos momentos mais dinâmicos da sua história recente, particularmente no que diz respeito à abordagem da doença cerebral. Sendo uma neoplasia de origem neuroendócrina caracterizada por uma agressividade intrínseca e proliferação célere, o CPPC apresenta propensão para a disseminação metastática precoce. Embora apenas 10% a 15% dos doentes apresentem metástases cerebrais ao diagnóstico, estima-se que até 80% venham a desenvolvê-las durante o curso da doença. Esta realidade é agravada pela barreira hematoencefálica, que funciona como um “santuário” farmacológico, impedindo que as quimioterapias sistémicas convencionais atinjam concentrações citotóxicas eficazes no parênquima cerebral.

Durante décadas, o dogma terapêutico assentou na irradiação craniana profilática (PCI) e na irradiação holocraniana (WBRT). O objetivo era a erradicação de micrometástases indetetáveis, mas o custo clínico revelou-se elevado. O ensaio RTOG 0212 expôs a fragilidade desta abordagem ao demonstrar que a PCI causava declínio neurocognitivo substancial e irreversível em mais de 60% dos doentes no prazo de um ano.

Esta evidência, aliada ao advento da vigilância apertada por Ressonância Magnética (RM), forçou uma mudança: no estadio extenso, a observação ativa é hoje preferível à PCI sistemática. No estadio limitado, a segurança da omissão da PCI está a ser rigorosamente testada nos ensaios prospetivos MAVERICK e PRIMALung, que prometem redefinir as guidelines internacionais.

Na doença metastática estabelecida, a radiocirurgia estereotáxica (SRS) quebrou a sua exclusão histórica no CPPC. O receio de falências cerebrais difusas rápidas deu lugar à evidência de estudos como o FIRE-SCLC e o ensaio de Aizer, que validaram a SRS como opção viável de primeira linha. A SRS não só oferece uma sobrevivência global comparável à WBRT, como garante uma preservação cognitiva superior, reduzindo o risco de mortalidade neurodegenerativa. Dados pragmáticos indicam que o uso de SRS poupa cerca de 80% dos doentes de virem a necessitar de irradiação holocraniana de resgate.

Contudo, nos casos em que a irradiação total do cérebro é considerada inevitável, a estratégia de poupança do hipocampo (HA-WBRT) associada à memantina tem surgido como uma opção recomendada para mitigar a toxicidade. É fundamental notar que, ao contrário do que acontece noutros tumores sólidos, esta indicação no CPPC constitui atualmente uma extrapolação clínica do ensaio NRG-CC001. Não existe ainda evidência de nível 1 exclusiva para CPPC neste cenário, e a agressividade biológica deste tumor exige cautela, dado o risco de recidiva na região peri-hipocampal.

O esclarecimento definitivo chegará com o ensaio de Fase III NRG-CC009, que confronta diretamente a precisão da SRS com a técnica de HA-WBRT.

Em suma, assistimos ao fim da era da irradiação holocraniana sistemática. A proteção da função cognitiva e a manutenção da qualidade de vida do doente elevaram-se a novos patamares de prioridade clínica, transformando a neuroproteção no verdadeiro gold standard da radio-oncologia moderna aplicada ao CPPC.

Este artigo foi publicado originalmente no Jornal do Congresso dedicado aos Encontros da Primavera 2026. 

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A doença oligometastática no cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC) representa um estadio intermédio entre doença localizada e disseminada, caracterizado por uma carga tumoral limitada e potencialmente tratável com intenção ablativa. A melhoria da sobrevivência associada às terapêuticas sistémicas modernas, incluindo imunoterapia e terapias alvo, aumentou a relevância clínica deste estado biológico, criando uma oportunidade para integração de abordagens locais.

A radioterapia estereotáxica (SBRT) emergiu como uma técnica eficaz e segura, permitindo tratar múltiplos focos metastáticos com elevada precisão e baixa toxicidade, reforçando o seu papel no tratamento multidisciplinar destes doentes.

A evidência disponível, maioritariamente de ensaios fase II, como os estudos de Gómez e Iyengar, demonstra que o tratamento local consolidativo pode melhorar a sobrevivência livre de progressão e, em alguns casos, a sobrevivência global em doentes selecionados com doença oligometastática ou oligopersistente após resposta à terapêutica sistémica.

Na oligoprogressão, ensaios mais recentes como o CURB e o STOP suportam o papel da SBRT na erradicação de clones resistentes, permitindo manter terapêuticas sistémicas eficazes e atrasar a necessidade de mudança de linha terapêutica.

Na era da imunoterapia, os resultados são mais heterogéneos, com estudos como o NRG-LU002 a não demonstrarem benefício estatisticamente significativo da consolidação local, maioritariamente pelo aumento da toxicidade, mas mostrando, no entanto, uma tendência para melhoria do controlo local e aumento do tempo até à recidiva. Neste contexto, fica demonstrado que a seleção de doentes e o timing da intervenção são determinantes críticos.

Nos doentes com mutações driver, particularmente EGFR, a integração de SBRT com terapêutica alvo demonstra resultados promissores, com estudos fase II e III a sugerirem prolongamento do controlo da doença com tratamento local das lesões residuais ou progressivas. Para outras alterações moleculares, como ALK, ROS1 e KRAS, a evidência permanece limitada, baseando-se sobretudo em dados retrospetivos.

Assim, o principal desafio atual reside na identificação dos doentes que mais beneficiam desta abordagem, considerando a carga tumoral, a biologia da doença, a resposta sistémica e a viabilidade técnica. A decisão deve ser sempre multidisciplinar, com o objetivo de maximizar o benefício clínico, preservar opções terapêuticas futuras e minimizar a toxicidade.

Este artigo foi publicado originalmente no Jornal do Congresso dedicado aos Encontros da Primavera 2026. 

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Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), aumentar os impostos sobre o tabaco, o álcool e as bebidas açucaradas é uma das estratégias mais eficazes para reduzir o peso das doenças crónicas e reforçar o financiamento dos sistemas de saúde. Recentemente, a OMS incentivou os governos a agirem neste âmbito, lançando a Campanha “3 por 35”, que tem como objetivo aumentar os impostos sobre o tabaco, o álcool e as bebidas açucaradas até 2035.

Uma tributação elevada e aplicada transversalmente a todos os tipos de bebidas alcoólicas e açucaradas, e dispositivos de tabaco e nicotina, ajustada anualmente à taxa de inflação, reduz a acessibilidade a estes produtos, ao mesmo tempo que gera receitas públicas adicionais.  

Apesar do apelo da OMS, Portugal não tem procedido a um ajuste adequado dos impostos sobre as bebidas alcoólicas e açucaradas, e os produtos de tabaco e nicotina, face à inflação, tornando a respetiva carga fiscal mais suportável ao longo do tempo e diluindo o efeito sobre a redução do consumo.

Nos últimos dois anos, os impostos sobre os produtos de tabaco e álcool nem sequer foram aumentados. Por outro lado, esta situação faz com que o Estado tenha menos receitas para aplicar na prevenção de doenças crónicas e no fortalecimento dos sistemas de saúde.

Inesperadamente, o Governo português anunciou que vai destinar 2% das receitas fiscais dos produtos de tabaco a programas de prevenção e controlo do tabagismo e de doenças crónicas não transmissíveis.

Estas verbas visam financiar sobretudo a promoção da Saúde Oral e a cessação tabágica; rastreios de Saúde Oral e do cancro do pulmão; bem como apoiar os programas da DGS de prevenção e controlo das doenças crónicas não transmissíveis em que o tabaco é um fator causal transversal: doenças oncológicas, respiratórias e cardiovasculares.

Embora seja uma boa medida, permitindo fortalecer as respostas do sistema de saúde à esmagadora carga de doença atribuída ao tabaco, é redutora e desenraizada de uma verdadeira política pública preventiva. Será crucial reativar a implementação das medidas de controlo de tabaco e de regulação das atividades da indústria preconizadas na Convenção-Quadro de controlo de tabagismo da OMS que Portugal ratificou em 2007. Sem estas medidas, que incluem o aumento da taxação dos produtos de tabaco e nicotina, campanhas populacionais contrariando as táticas da indústria e educando sobre a toxicidade e o potencial aditivo dos produtos emergentes de tabaco e nicotina; acesso abrangente a programas de cessação tabágica nos serviços de saúde e na comunidade, forte regulação com vista a eliminar o marketing, a promoção e a publicidade dos produtos de tabaco e nicotina, bem como as atividades corporativas e de responsabilidade social da indústria; o impacto na redução do consumo e da morbilidade e mortalidade associadas ao tabaco será residual.

A alocação de verbas aos programas de rastreio e tratamento, isoladamente e sem ação intersectorial de controlo de tabagismo, não passará de uma medida paliativa.

Segundo a OMS, é prioritário regular fortemente as atividades da indústria dos produtos de tabaco e nicotina: não faz sentido atuar nas consequências sem travar a causa; gasta-se muito e consegue-se pouco.

Por agora, assistimos a um marketing desenfreado nas redes sociais e nas ruas das nossas cidades, à vista de todos e sobretudo de crianças, adolescentes, e jovens adultos, exibindo cartazes gigantes a publicitar novos produtos de nicotina oral como se fossem produtos de consumo inócuos. E mais, contrariando a proibição do INFARMED de os comercializar. 

Sejamos pragmáticos: sem uma taxação dissuasora e o fim efetivo do marketing e das atividades de “responsabilidade social” da indústria do tabaco e nicotina, a redução da mortalidade e morbilidade atribuídas ao tabaco será meramente ilusória e o financiamento dos rastreios e tratamentos não passará de uma “maquilhagem” de cuidados paliativos.

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Em 2025, o tratamento do carcinoma do pulmão de pequenas células (CPPC) viveu um dos principais avanços dos últimos 40 anos. De realçar três mensagens-chave apresentadas nos principais congressos internacionais, novidades na estratégia de consolidação no estadio precoce, estratégia de manutenção eficaz no estadio avançado e uma nova referência na recorrência.

No CPPC estadio precoce, a consolidação com durvalumab após quimiorradioterapia baseada em platino (ADRIATIC trial) consolidou-se como o standard-of-care, com benefício significativo em sobrevivência global e livre de progressão que levou a aprovação pela EMA em 2025. No estadio avançado, o ensaio IMforte mostrou, pela primeira vez, que uma estratégia de manutenção em associação melhora os resultados. Lurbinectedina + atezolizumab em manutenção após indução com atezolizumab/carboplatino/etoposideo reduziu o tempo para a progressão (SLP 5,4 vs. 2,1 meses) e melhorou a sobrevivência global (SG 13,2 vs. 10,6 meses). Se aprovado e financiado, este regime poderá redefinir a sequência terapêutica e aumentar a proporção de doentes elegíveis para tratamentos de segunda linha. 

Na recorrência, o destaque foi o ensaio DeLLphi-304 onde o BiTE anti-DLL3 tarlatamab superou quimioterapia standard, prolongando a SG (13,6 vs. 8,3 meses; HR 0,60). O preço a pagar é um novo perfil toxicidades, que apesar de muito conhecidas na Hematologia são recentes nas terapêuticas aprovadas para tumores sólidos. Falo do Síndrome de libertação de citocinas (CRS) e de neurotoxicidade aguda (ICANS). 

Ambos exigem equipas treinadas, com protocolos de step-up dosing implementados, articulação logística de admissão em internamento para monitorização nas primeiras administrações e vias rápidas para utilização de medicação de suporte como o tocilizumab. 

No âmbito da ciência básica também obtivemos sinais preliminares de resultados futuros animadores. A biologia do CPPC é marcada por heterogeneidade e plasticidade (subtipos transcricionais como ASCL1/ /NEUROD1/POU2F3/YAP1), abrindo portas a terapêuticas dirigidas por biomarcador (ex.: DLL3) e vias de reparação de DNA/replicação. Na ESMO 2025, combinações na 1.ª linha com tarlatamab em adição a quimioimunoterapia (DeLLphi-303) mostraram taxas de resposta relevantes (ORR ~71%) e SLP preliminar promissora, alimentando a expectativa de trazer este tipo de combinações para fases mais iniciais. 

No mundo dos ADC surgem vários resultados promissores de que eventualmente também poderão vir a ter um lugar no tratamento do CPPC em monoterapia ou associação. 

Em síntese, 2025 deixou de ser mais do mesmo no CPPC como já prometia 2024. As estratégias de consolidação no estadio limitado, a emergência de manutenção na primeira linha e fármacos eficazes na recorrência direcionadas ao DLL3 apontam para uma prática clínica mais prolongadora de controlo, mas também mais exigente em organização e acesso.

Artigo originalmente publicado no Jornal das XIV Perspectivas em Oncologia.

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O artigo foi originalmente publicado no Jornal do Congresso das 15^as Jornadas de Atualização em Doenças Infeciosas do Hospital de Curry Cabral – ULS São José, n.º 1. 

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O vírus sincicial respiratório (VSR) é reconhecidamente um dos principais agentes etiológicos de infeções do trato respiratório inferior em crianças, com particular impacto nos primeiros meses de vida. Todos os anos, este vírus é responsável por uma carga substancial de doença, por uma pressão significativa sobre os serviços de saúde e, sobretudo, por elevado sofrimento para as crianças e suas famílias. Neste contexto, a disponibilização de uma estratégia de prevenção efetiva, como a imunização com nirsevimab, introduzida em Portugal na época 2024/2025, representa um passo decisivo em termos de saúde pública.

Recentemente, tive a oportunidade de integrar a equipa responsável pelo primeiro estudo a avaliar a efetividade deste anticorpo monoclonal na prevenção de hospitalizações por VSR em crianças com menos de 24 meses em Portugal. Este trabalho, publicado na revista científica internacional Influenza and Other Respiratory Viruses, demonstrou que a imunização foi altamente eficaz, reduzindo em cerca de 80% o risco de hospitalização por VSR. Observou-se igualmente uma diminuição da proporção de casos graves, definidos como crianças internadas em unidades de cuidados intensivos ou necessitando de ventilação, em comparação com a época anterior. Estes resultados confirmam o elevado potencial desta intervenção para reduzir hospitalizações e mitigar a gravidade da doença numa população particularmente vulnerável. Importa salientar que este estudo só foi possível graças à criação, em 2021, da Rede de Vigilância do Vírus Sincicial Respiratório (VigiRSV), promovida pelo INSA em colaboração com a Sociedade Portuguesa de Pediatria.

Atualmente, a rede integra a participação ativa de 15 hospitais, cujas equipas de pediatria e de patologia clínica colaboram na notificação dos casos de infeção respiratória aguda nesta faixa etária, o que permite a produção de dados robustos, consistentes e representativos a nível nacional.

Apesar dos resultados francamente encorajadores, na minha opinião, é essencial otimizar a cobertura da imunização. Embora a imunização com nirsevimab apresente elevada efetividade, o seu impacto populacional depende da capacidade de garantir que chega a todas as crianças elegíveis, em particular às mais vulneráveis. Para tal, é fundamental investir numa organização logística eficiente, numa articulação eficaz entre os diferentes níveis de cuidados de saúde e numa comunicação clara dirigida aos profissionais de saúde e às famílias. Os profissionais de saúde desempenham aqui um papel crucial, sobretudo na identificação e acompanhamento de crianças de risco já nascidas, que são frequentemente mais difíceis de captar do que os recém-nascidos.

Paralelamente, é imprescindível assegurar a monitorização contínua da efetividade da imunização ao longo do tempo. A introdução de uma intervenção preventiva em larga escala levanta questões legítimas, nomeadamente a possibilidade de alterações genéticas do vírus sob pressão seletiva, bem como eventuais mudanças nos padrões de circulação de outros vírus respiratórios nesta faixa etária. A vigilância epidemiológica contínua deve, por isso, ser encarada como um pilar essencial da estratégia de prevenção.

Futuramente, para além dos estudos de efetividade, serão necessários estudos de impacto que avaliem os benefícios globais da imunização, incluindo a redução da pressão sobre os serviços hospitalares e dos custos associados aos cuidados de saúde.

Estes dados serão fundamentais para avaliar a pertinência de um eventual alargamento da imunização a todas as crianças, pelo menos nos primeiros anos de vida. Será, ainda, muito importante estudar os fatores associados à adesão ao nirsevimab, de modo a identificar barreiras e contribuir para a otimização das campanhas de imunização. Em paralelo, a eventual implementação de estratégias complementares, como a imunização universal da grávida, já adotada noutros países, merece uma reflexão cuidada e sustentada no contexto nacional.

Em conclusão, a introdução do nirsevimab marca o início de um novo capítulo na prevenção da infeção por VSR em Portugal. No entanto, a consolidação deste avanço em saúde pública dependerá da capacidade de garantir uma cobertura ampla e equitativa, aliada a uma vigilância epidemiológica contínua e robusta. Só assim será possível reduzir hospitalizações, proteger as crianças e assegurar benefícios duradouros para a saúde pública em Portugal.

O conteúdo Um passo decisivo na imunização contra o VSR que exige vigilância epidemiológica contínua aparece primeiro em My Pneumologia.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), não existe um nível de exposição ao fumo passivo considerado isento de risco. Na União Europeia, incluindo Portugal, apesar dos avanços legislativos, continuam a existir contextos sociais onde a exposição persiste, como é o caso do espaço interior do automóvel e o ambiente doméstico.

Estudos epidemiológicos longitudinais em não-fumadores demonstram que a exposição prolongada ao fumo passivo está associada a doenças graves e frequentemente fatais, incluindo doença coronária, acidente vascular cerebral, cancro do pulmão, cancro da mama, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma e diabetes. A nível global, estima-se que cerca de 1,5 milhões de não fumadores morram anualmente devido à exposição ao fumo passivo.

Apesar deste impacto, os mecanismos moleculares que ligam a exposição ao fumo passivo ao desenvolvimento destas patologias permanecem, ainda hoje, pouco compreendidos. Esta lacuna reforça a necessidade de identificar moléculas envolvidas nesses processos e de definir biomarcadores que permitam avaliar, o risco associado à exposição. 

É neste contexto que a proteómica — a ciência que estuda, em larga escala, as proteínas de uma célula, tecido ou organismo, num dado momento e condição — se torna uma ferramenta particularmente útil. Ao caracterizar alterações no conjunto de proteínas (o proteoma), a proteómica pode ajudar a identificar assinaturas biológicas associadas à exposição ao fumo passivo.

No Laboratório de Proteómica do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), temos vindo a aplicar esta abordagem com esse propósito. Recentemente, publicámos dois trabalhos nos quais identificámos conjuntos de proteínas associados à exposição prolongada ao fumo passivo: no plasma de sangue venoso e em células da mucosa nasal de indivíduos não fumadores saudáveis. As amostras foram recolhidas em trabalhadores do setor da restauração que se voluntariaram para participar no estudo, num período em que a legislação portuguesa permitia fumar nestes estabelecimentos, desde que cumpridas determinadas condições.

Os nossos resultados mostram que, tanto no plasma como nas células nasais, o proteoma dos indivíduos expostos apresenta alterações consistentes quando comparado com o de indivíduos controlo (não fumadores e não expostos). Em particular, observámos modulações na abundância de proteínas envolvidas na resposta fisiológica a substâncias tóxicas circulantes, bem como alterações em proteínas do sistema imunitário, essenciais para a remoção de células danificadas e para a prevenção de respostas autoimunes. Adicionalmente, foram observadas alterações em proteínas relacionadas com uma resposta pró-aterosclerótica e pró-trombótica, oferecendo novas perspetivas sobre vias biológicas que podem sustentar a associação entre exposição ao fumo passivo prolongado e aumento do risco cardiovascular.

Estes dados sustentam, ainda, a proposta de um painel de proteínas candidatas a biomarcadores, com potencial para contribuir para a avaliação do risco inerente à exposição ao fumo passivo — uma necessidade particularmente relevante em contextos onde a exposição não é facilmente quantificável, é intermitente, ou ocorre fora de ambientes formalmente monitorizados.

Embora a legislação atual tenha vindo a reforçar a proteção em ambientes ocupacionais, a realidade é que muitos indivíduos, incluindo crianças e idosos, continuam expostos ao fumo passivo, seja em espaços semiabertos (como esplanadas) e locais públicos, mas sobretudo no ambiente doméstico, em contexto familiar, onde a exposição tende a ser repetida e prolongada.

Do ponto de vista da saúde pública, o nosso trabalho reforça a necessidade de manter e desenvolver políticas mais abrangentes de proteção dos não-fumadores face à exposição ao fumo passivo e, adicionalmente, a urgência de uma maior sensibilização social para os perigos reais do fumo ambiental do tabaco.

Referências (trabalhos publicados):

• Neves et al., Environ Toxicol Pharmacol. 2025 Dec;120:104864
• Neves et al., Environ Toxicol Pharmacol. 2024 Jun;108:10445 

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News Farma | (NF): Quais os principais sintomas e fatores de risco da insuficiência respiratória?

Cidália Rodrigues | CR: A insuficiência respiratória caracteriza-se por incapacidade do sistema respiratório de manter níveis adequados de oxigenação ou eliminação do dióxido de carbono. Pode ser aguda ou crónica, e hipoxémica e/ou hipercápnica. Os sinais e sintomas mais frequentes são a dispneia, os sinais de dificuldade respiratória (taquipneia, polipneia, uso de músculos acessórios, etc.), a cianose, a taquicardia, a hipersudorese, as cefaleias, mas de acordo com a gravidade podem ainda surgir agitação, ansiedade, confusão, sonolência, convulsões e coma.

Os fatores de risco e causas da insuficiência respiratória incluem múltiplas patologias do foro respiratório (doenças das vias aéreas como asma e DPOC, doenças do parênquima pulmonar), mas também doenças neuromusculares, alterações vasculares pulmonares, obesidade, alterações da parede torácica e do controlo da ventilação (doenças metabólicas, fármacos, doença do SNC, hipoventilação alveolar primária).

NF: Quais evidências recentes mudaram sua prática na escolha entre oxigenoterapia convencional, alto fluxo e VNI?

CR: Todas são consideradas estratégias terapêuticas para tratamento da insuficiência respiratória; a adequada seleção terapêutica deve considerar a etiologia da insuficiência respiratória, a gravidade, o local de tratamento, a experiência da equipa, a evidência científica existente e também a preferência do doente.

A VNI continua a ser a estratégia terapêutica de 1º linha na exacerbação aguda da DPOC com hipercapnia e acidose respiratória, mas em doentes que não tolerem/recusem a VNI e não apresentem hipercapnia grave poderá considerar-se ONAF.

Nas doenças crónicas com hipercapnia persistente, considerar a VNI domiciliaria. Para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação em doentes de alto risco (idosos, com doença respiratória ou cardíaca), a VNI é preferível, contudo, o ONAF não mostrou inferioridade neste grupo (depende do risco e da tolerância). Na insuficiência respiratória hipoxemia, moderada a grave, sem hipercapnia, o ONAF tem tipo crescente de utilização.

NF: Quais fatores clínicos e gasométricos consideram mais preditivos de mortalidade nesses pacientes?

CR: O maior preditivo de mortalidade é a ausência de resposta às primeiras 2h após o início da terapêutica. No entanto, vários fatores clínicos e gasométricos foram validados como preditivos de insucesso e maior mortalidade. Do ponto de vista clínico a idade avançada, Index de comorbilidades elevado, baixa performance status e fragilidade, baixo nível de consciência, esforço respiratório persistente com uso de músculos acessórios

Do ponto de vista gasométrico: hipoxemia refratária (pO2/FiO2 < 100-150), acidose respiratória persistente, hipercapnia não reversível, lactatos elevados

NF: Como avalia o papel das equipes multidisciplinares (fisioterapia, enfermagem, terapia ocupacional) no prognóstico?

CR: O prognostico dos doentes com insuficiência respiratória não depende apenas da gravidade da insuficiência respiratória e resposta à modalidade de suporte respiratório, mas também de todo o apoio de uma equipa muldisciciplinar na sua constituição, que devem incluir fisioterapia, cuidados de enfermagem, apoio nutricional, entre outros

Programas estruturados de cuidados multidisciplinares na insuficiência respiratória são determinantes na redução da mortalidade e das readmissões hospitalares e melhoria do prognóstico funcional e qualidade de vida.

A organização das equipas e a intervenção de cada um dos profissionais devem ser centradas no doente, com planos individualizados, com uma prática de cuidados interdisciplinares, ou seja, de cuidados integrados e complementares.

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